与乳房切除术相比，保乳手术联合放疗能带来更佳的长期生存率
作者：李然（发表于《医学论坛》，2024年8月）
乳腺癌是澳大利亚女性中最常见的癌症，其发病率持续上升。幸运的是，大多数患者在早期就被确诊，手术仍是主要治疗手段——通常以治愈为目的。对于患者和外科医生而言，一个重要的讨论点在于是否进行保乳手术或乳房切除术，以及是否进行乳房重建。
传统上，乳腺外科医生一直建议患者，基于大型长期随访研究的结果，保乳手术（联合放疗）在总生存率方面不逊于乳房切除术。然而，近期多项荟萃分析的证据表明，在总生存率和癌症特异性生存率方面，保乳手术联合放疗实际上可能优于乳房切除术。 造成这种现象的原因尚不明确。相关理论包括放疗可能产生的远隔效应，或者可能是因为接受全乳切除术的患者不再进行常规的随访乳腺X光检查。此外，关于生活质量的研究反复表明，在美容效果、心理社会及性健康方面，保乳手术患者的满意度均优于全乳切除术患者，即使后者进行了乳房重建。 研究还表明，与传统保乳手术相比，肿瘤整形手术是安全的，且不会影响长期肿瘤学预后。就长期生活质量或肿瘤学预后而言，乳房切除术和保乳手术已不能被视为等效，应在初次手术讨论中向患者说明这一点。
现代肿瘤整形外科技术使得对于那些传统上需要进行乳房切除术的肿瘤，如今也能实施保乳手术，并取得极佳的美容效果。自哈尔斯特德乳房切除术时代以来，乳房外科手术已取得了长足进步——该手术会切除整个乳房、胸大肌和淋巴结，导致严重的并发症。 20世纪80年代，对于肿瘤与乳房体积比值良好的癌症，保乳手术已被广泛采用。自21世纪初以来，全球许多乳腺外科医生纷纷采用肿瘤整形技术，从而为患者带来了更佳的长期美容效果和癌症治疗结果。为了在较大乳腺癌病例中获得良好的美容效果，必须运用现代肿瘤整形技术。 许多接受过肿瘤整形学培训的乳腺外科医生现在能够为那些原本需要行全乳切除术的患者提供II级肿瘤整形保乳手术，即切除超过20%的乳腺组织。
II级肿瘤整形手术主要分为两类——体积替代术或体积转移术。 在体积替代手术中，为避免不对称，需用非乳腺脂肪组织皮瓣填充在切除肿瘤及足够切缘后留下的缺损。此类体积替代手术通常采用穿通支皮瓣部分乳房重建术，即从胸壁外侧或乳房下方游离一块脂肪组织楔形块，在保持其血供的同时将其旋转移位，以填充肿瘤腔。 对于体积转移手术，需要对整个乳房进行重塑并缩小其体积，以达到乳房尺寸变小但外观形态和轮廓美观的效果，这本质上是一种乳房缩小类手术；通常可同时缩小对侧乳房以与患侧乳房相匹配。此类体积转移手术被称为治疗性乳房成形术。
肿瘤整形乳房手术正在拓展保乳手术的可能性，使更多患者能够避免接受全乳切除术，同时仍能获得令人满意的外观效果。 鉴于越来越多的证据表明，就长期癌症生存率而言，保乳手术可能优于全乳切除术，更不用说生活质量方面的优势，外科医生对乳腺癌患者进行恰当的术前咨询至关重要。此外，患者能够接触到接受过相关亚专科培训的肿瘤整形外科医生也十分重要，这样她们才能充分了解所有可选的手术方案。
核心信息：
与乳房切除术相比，保乳手术（联合放疗）能带来更高的总体生存率和癌症特异性生存率
在生活质量研究中，保乳手术显示出更好的长期治疗效果
肿瘤整形外科手术使患者即使在肿瘤较大（传统上需要行乳房切除术）的情况下，也能实现保乳治疗并获得良好的美容效果
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